O-7, r. 13 - Règlement sur les normes de délivrance et de détention du permis habilitant un optométriste à administrer des médicaments

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE I

(a. 1)

DEMANDE DE PERMIS HABILITANT UN OPTOMÉTRISTE À ADMINISTRER DES MÉDICAMENTS

Je soussigné ________________________________________________________________________________

résidant au _________________________________________________________________________________

déclare par les présentes:

1° je suis inscrit au tableau de l’Ordre des optométristes du Québec;

2° mon domicile professionnel est situé au _______________________________________________________ et je pratique également au ____________________________________________________________________;

3° je joins les documents établissant que ma formation est conforme à celle prescrite par le Règlement sur les normes de délivrance et de détention du permis habilitant un optométriste à administrer des médicaments (chapitre O-7, r. 13);

4° je demande au Conseil d’administration qu’il me délivre le permis m’habilitant à administrer des médicaments aux fins de l’examen des yeux conformément aux dispositions de la Loi sur l’optométrie, du Règlement sur les normes de délivrance et de détention du permis habilitant un optométriste à administrer des médicaments et du Règlement sur les médicaments qu’un optométriste peut administrer (chapitre O-7, r. 10).

Signature du membre ____________________________________________ Date _______________________.

D. 1452-95, Ann. I.